Cancer et adenome de la prostate : Les Lasers ou les ultrasons offrent des solutions

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La glande prostatique de la taille d‘une noix produit un liquide épais et blanc laiteux qui fait partie du sperme, le liquide éjaculé pendant l’activité sexuelle. Il est situé devant le rectum et juste en dessous de la vessie

Qu’est-ce que la prostate ?

Prostate

La glande prostatique de la taille d’une noix produit un liquide épais et blanc laiteux qui fait partie du sperme, le liquide éjaculé pendant l’activité sexuelle. Il est situé devant le rectum et juste en dessous de la vessie (voir illustration ci-dessus). Il s’enroule également autour de la partie supérieure de l’ urètre , le tube qui transporte l’urine de la vessie hors du corps. Contre toute attente, le haut de la prostate s’appelle la base et le bas s’appelle l’apex.

Parce que la prostate est située si près des organes urinaires et sexuels, les problèmes de prostate peuvent affecter la miction et la fonction sexuelle. Par exemple, lorsque les hommes atteignent la quarantaine, la prostate commence souvent à grossir. Au fil du temps, il peut appuyer sur l’ urètre et ralentir ou même empêcher l’écoulement de l’urine, de la même manière que plier un tuyau d’arrosage en cours d’exécution arrête l’écoulement de l’eau. Cette condition est appelée hyperplasie bénigne de la prostate ou HBP .

Pour fonctionner correctement, la prostate a besoin de quantités adéquates de certaines hormones, dont la testostérone, produite par les testicules, ainsi que d’autres produites par l’hypophyse et les glandes surrénales.

Représentation de la prostate et de ses rapports avec les organes alentours.La prostate est une glande du système de reproduction masculin. Son développement et son fonctionnement débutent à la puberté, sous la dépendance de la testostérone produite par les testicules. Son rôle principal est de produire le liquide prostatique qui permet la survie, la maturation et la mobilité des spermatozoïdes, produits par les testicules. Son second rôle est de permettre l’éjaculation.

Avec l’âge, la prostate est le siège de deux pathologies : l’adénome de la prostate (ou hyperplasie bénigne de la prostate) qui entraine parfois des difficultés de mictions (difficultés à uriner) et le cancer de la prostate, qui est le cancer le plus fréquent chez l’homme.

Où est la prostate ?

La prostate est située sous la vessie et autour de l’urètre, canal urinaire allant de la vessie vers la verge. Autour de la prostate, cheminent des nerfs essentiels pour l’érection et dans sa partie basse, on trouve le sphincter, muscle permettant la fermeture du canal de l’urètre, sorte de robinet. Sa taille augmente avec l’âge passant en moyenne de 15 g à l’âge de 15 ans à 60-70 g à 80 ans. Cette augmentation de taille et la modification de son élasticité sont à l’origine des troubles urinaires.

Sa situation fait qu’elle est aisément palpable par le toucher rectal, ce qui permet d’en apprécier les contours et la consistance, qui peuvent se modifier avec le développement du cancer ou de l’adénome.

Qu’est-ce que le cancer de la prostate ?

Le cancer de la prostate est une tumeur maligne qui évolue généralement lentement, à partir de cellules de la glande prostatique devenues anormales.

Selon l’avancée de la maladie, on parle de :

cancer localisé, lorsque la tumeur est confinée à la prostate ;

cancer localement avancé, lorsque la tumeur a commencé à déborder de la capsule prostatique et atteindre les organes adjacents dont les ganglions lymphatiques de la région pelvienne ;

cancer métastatique, lorsque les cellules tumorales ont proliféré dans d’autres organes, en particulier les ganglions lymphatiques à distance et les os.

Le plus fréquent des cancers masculins1

Avec 50 400 nouveaux cas en 2018 en France métropolitaine, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme, avant celui du poumon ou le cancer colorectal. Il figure en revanche au troisième rang des causes de décès par cancer chez l’homme (8 100 décès en 2018).

Aujourd’hui, la majorité des diagnostics sont posés autour de l’âge de 70 ans et porte sur des cancers localisés. Plus de la moitié des décès concerne des patients de plus de 80 ans.

Rôle de la prostate

Le rôle de la prostate est de produire du liquide prostatique (stockage dans vésicules séminales). Ce liquide prostatique rentre dans la composition du sperme en se mélangeant avec les spermatozoïdes en provenance des testicules.

Le liquide prostatique n’est pas absolument indispensable à la fécondité, mais il la favorise en apportant du volume au sperme émis ainsi que des enzymes facilitant la pénétration des spermatozoïdes à travers le col utérin.

Le sperme ainsi produit passe ensuite dans l’urètre avant d’être éjaculé par le pénis.

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), ou adénome prostatique

Le cancer de la prostate ne doit pas être confondu avec l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou adénome prostatique. Cette pathologie extrêmement fréquente chez les hommes de plus de 50 ans, entraîne des troubles de la fonction urinaire (levers la nuit, fréquentes envies d’uriner, difficultés à uriner, envie pressante, impression de mauvaise vidange, fuites urinaires). L’adénome prostatique ne dégénère pas en cancer. En revanche, les deux maladies peuvent coexister chez un même patient.

Maladies de la prostate

Coupe transversale d’une prostateLa prostate peut être le siège de trois affections principales :

le cancer

l’adénome ou l’hypertrophie bénigne de la prostate

la prostatite : infection aigüe ou chronique de la prostate

DéfinitionAdénome (ou hypertrophie bénigne)

de la prostate : Augmentation de volume de la glande prostatique liée à une augmentation de la masse glandulaire, musculaire et fibreuse, d’où l’autre nom, « adéno-myo-fibrome prostatique ».

Hypertrophie : Augmentation du volume d’un organe ou d’un tissu.

Localisation des maladies

L’hypertrophie bénigne de la prostate se développe plutôt à partir du tissu glandulaire entourant l’urètre alors que le cancer de la prostate se développe surtout dans la zone périphérique postérieure de la glande.

Le nombre de nouveaux cas pour ces pathologies varie selon l’âge. Chaque maladie est détaillée dans un paragraphe ci-dessous.

Prostatite

La prostatite est une infection aiguë ou chronique de la prostate qui survient plutôt chez l’homme jeune entre 30 et 50 ans. La prostate étant au carrefour des voies urinaires et génitales de l’homme, une contamination bactérienne de l’urètre mais aussi une infection de tout l’appareil urinaire (vessie, urètre, reins) peut provoquer une prostatite. Cette maladie est à l’origine de 2 millions de consultations chaque année en France. Les symptômes les plus fréquents sont la fièvre, les symptômes urinaires (brûlures lors de la miction), des douleurs dans la région pubienne, des douleurs musculaires ou une prostate douloureuse lors du toucher rectal. La prostatite est traitée par antibiotiques.

Adénome de la prostate

L’adénome de la prostate ou hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation anormale du volume de la prostate. Cette maladie est bénigne, elle est souvent diagnostiquée au moment où elle entraîne des symptômes urinaires tels que le besoin fréquent d’uriner, des fuites urinaires ou des troubles sexuels. C’est le gonflement de la prostate, appelé adénome qui va venir compresser l’urètre et provoquer les symptômes. Sur les 2 millions de consultations précédemment évoquées, la moitié entraînera un traitement médical d’Hypertrophie Bénigne de la Prostate. En moyenne, un homme sur 10 nécessitera un traitement chirurgical de son HBP. L’incidence de la maladie augmente avec l’âge : l’HBP se présente chez plus de 80% des hommes de plus de 80 ans. Mais les modifications entraînées par le phénomène ne poseront pas de problèmes à tous les hommes. En l’absence de complication (rétention, infection, insuffisance rénale…), le traitement médical constitue la première approche. En seconde intention, une intervention permettra de rétablir une miction correcte.

Cancer de la prostate

Le corps humain est constitué de cellules qui se divisent et se reproduisent tout au long de la vie. Parfois, les nouvelles cellules créées sont défectueuses et vont à leur tour se reproduire, créant de plus en plus de cellules anormales et malignes, on parle alors de cancer. La majorité des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes ; ils se développent à partir des cellules de revêtement de la prostate.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus répandu chez l’homme avec plus de 1 million de nouveaux cas diagnostiqués chaque année dans le monde (selon le World Cancer Report 2014*: 1 111 689 cas recensés en 2012). Cependant, le cancer de la prostate étant une maladie à évolution lente et touchant les hommes relativement âgés, la mortalité liée à la maladie est modérée (6.6%, soit 307 471 décès enregistrés en 2012 selon ce même rapport*).

*: ©International Agency for Research on Cancer, 2014 – World Cancer Report

Le risque de survenue d’un cancer de la prostate augmente avec l’âge : après 45 ans en cas d’antécédents familiaux et à partir de 50 ans pour les autres. C’est autour de 70 ans que le nombre de cas est le plus élevé.

Tous les cancers de prostate n’ont pas le même degré de gravité : 80% sont découverts à un stade de début, localisé. Son évolution est souvent lente. Le cancer de la prostate n’est généralement associé à aucun symptôme spécifique : il pourra être diagnostiqué lors du dépistage recommandé après 50 ans ou mis en évidence chez un patient suivi pour un adénome de la prostate.

Révision Urologie – 03 Cancer de la prostate

il peut se présenter sous la forme d’une tumeur localisée (circonscrite à la prostate) ou sous une forme évoluée, avec des métastases ganglionnaires et osseuses.La prostate est une glande hormono-dépendante comme le sein chez la femme.

On découvre environ 71 000 nouveaux cas de cancer prostatique chaque année.

Tous n’ont pas le même degré de gravité. 80 % sont découverts à un stade de début, localisé. Ceci incite à encourager le dépistage après 50 ans, comme le recommande l’Association Française d’Urologie qui permet de proposer un traitement permettant la guérison.

Best Prostate Video

Dépistage

Le dépistage est recommandé à partir de 50 ans. Il comprend un dosage du PSA (Prostate spécifique antigène) et un toucher rectal.

Stades

Sont à faible risque les tumeurs T1a et T2a avec PSA < 10ng et score de Gleason < 6
Sont à risque élevé les tumeurs T2c avec PSA > 20 et score de Gleason > 8, et les T3a et b
Sont à risque intermédiaire les tumeurs T2b avec PSA entre 10 et 20 et Gleason à 7

Le dépistage du cancer de la prostate doit être réalisé après information du patient. Le débat autour du dépistage ne doit pas entraîner une perte de chance d’être dépisté à temps pour ceux qui en ont besoin.

Dr. Christophe Ghysel du urologique Centre NW Flanders effectuer une résection transurétrale de la prostate en raison de l’hyperplasie bénigne de la prostate. www.urologischcentrum.be

Le diagnostic a été très amélioré par l’IRM prostatique, réalisée dans un centre de radiologie avec ses radiologues formés et experts en uro-radiologie. Cette IRM, réalisée avant les biopsies, permet de guider les prélèvements, en estimant de façon précise la présence ou non de cancer de prostate.

4D Brachytherapy The Patients Film – Prostate Cancer Treatment

La réalisation des biopsies de la prostate est une étape essentielle pour le diagnostic et la prise en charge du cancer de la prostate.

Biopsie prostatique sous fusion Échographie/IRM

La Biopsie prostatique sous fusion Echographie/IRM est l’examen de référence pour le diagnostic des cancers de la prostate. Depuis plusieurs années, l’IRM prostatique permet de mieux comprendre la morphologie du cancer de chaque patient et ainsi de mieux choisir les traitements adaptés. L’IRM est également très efficace pour détecter les petits cancers difficilement accessibles à la biopsie.

Récemment, en 2014, nous avons été les premiers centres des régions à combiner les deux techniques, en partenariat avec les urologues, en réalisant les biopsies avec un échographe spécial qui intègre les images de l’IRM préalable. Cela permet de « cibler » les biopsies de façon beaucoup plus efficace, en particulier sur des petites lésions ou lorsque les prostates sont très grosses. L’expertise en imagerie du radiologue d’une part et la prise en charge spécialisée de l’urologue d’autre part, combinées lors des biopsies avec fusion Echo/IRM, ont ainsi permis d’améliorer la prise en charge de nos patients.

Traitement

Il varie en fonction de la gravité de la tumeur (classification TNM), selon que le cancer est localisé ou métastatique, selon le volume tumoral et l’espérance de vie du patient. On sait en effet que dans bon nombre de cas, une tumeur prostatique connaît une évolution lente qui peut conduire, chez certains patients âgés, à proposer une simple surveillance.

Les traitements sont multiples, chaque méthode a ses bénéfices et ses effets secondaires.

La prostatectomie radicale, qui consiste à enlever la prostate et les vésicules séminales, est un traitement indiqué en priorité dans les cas localisés chez les hommes de moins de 65 ans, et comporte des effets secondaires sexuels non négligeables.

La curiethérapie, technique qui consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif 125 dans la prostate pour détruire la tumeur est aussi un technique proposée aux hommes jeunes mais comporte parfois des effets secondaires d’inflammation.

La radiothérapie externe est proposée aux hommes de plus de 70 ans, ou en cas de contre-indication opératoire.

Nouvelle technique pour traiter le cancer par laser

Dans les tumeurs avancées, l’adjonction d’une hormonothérapie fait cesser la prolifération des cellules cancéreuses. Mais l’effet reste limité dans le temps car après 18 à 24 mois, les cellules cancéreuses ont tendance à échapper au traitement (On parle d’échappement hormonal).

Il faut alors se tourner vers d’autres prises en charge (chimiothérapie, radiothérapie) qui procurent au patient un confort local, un soulagement des douleurs de compression.

Les formes peu agressives, non métastatiques peuvent également bénéficier de l’hormonothérapie au long cours, mais il faut surveiller les paramètres osseux, ces traitements étant réputés favoriser l’ostéoporose.

Après une intervention chirurgicale

Le traitement des troubles sexuels et de l’incontinence urinaire est possible avec une prostatectomie totale pour cancer.

1)Chirurgie ambulatoire par LASER

Un nouveau traitement du cancer de la prostate, le cancer le plus fréquent chez les hommes, est testé au CHU d’Angers.

Des fibres optiques laser sont utilisées pour détruire la tumeur. Ces fibres sont concentrées sur les parties à traiter. Les effets secondaires : problèmes d’érection, incontinence urinaire, sont ainsi évités.

Treatment of the Enlarged Prostate Gland with Greenlight Laser Therapy

Cette nouvelle méthode est nommée : photothérapie dynamique. Elle a déjà été testées, à Angers, sur plusieurs personnes atteintes d’un cancer de la prostate.

Le Docteur Abdel-Rahmène Azzouzi, Chirurgien Urologue, et Madame Carole Vaillant, Ingénieur Bio-Médical, tous deux au CHU d’Angers, nous parlent de cette méthode et de l’appareil utilisé dans la vidéo suivante

Angers : Des fibres Laser contre le cancer de la prostate

Résection prostatique au laser

Animation technique de résection endoscopique d’un adénome prostatique au laser Thulium – Groupe hospitalier Paris Saint-joseph Paris

VIDÉO DE VAPORISATION PROSTATIQUE AU LASER GREENLIGHT

Cette vidéo montre en vue endoscopique la technique de photo-vaporisation de la prostate au laser Greenlight. Cette technique est proposée dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Evolution des techniques thérapeutiques sur le cancer de la prostate ,plus de 71 000 hommes sont touchés par le cancer de la prostate. Plus il est détecté tôt, mieux il est traité. Ainsi un dépistage est recommandé après 50 ans. Quelles sont les techniques de détection et les traitements ? Les conséquences sur la vie quotidienne des malades ? Un dossier sur le premier cancer masculin.aussi il y a l’adenome de la prostate,les prostatites

Le traitement focale,en ambulatoire par lasers ou ultrsons

Le traitement par HIFU est une technique chirurgicale mini-invasive, sans incision, qui est utilisée en pratique clinique depuis 1993.

Des traitements mini-invasifs du type ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont disponibles (méthode nouvelle pour laquelle on manque encore un peu de recul quel’on réserve à des tumeurs peu agressives ou à des récidives locales après radiothérapie chez des patients fragiles). Ce procédé baptisé Ablatherm® consiste à administrer par voie endorectale des ultrasons qui élèvent la température cellulaire afin de détruire la tumeur. 15 à 20 patients par an ont bénéficié de ce traitement depuis 2009.

Le traitement par HIFU – Focal One constitue une technique chirurgicale permettant la destruction par la chaleur du tissu ciblé prostatique. Les ultrasons sont couramment utilisés pour l’imagerie médicale, notamment en échographie. Dans le cas de l’ HIFU, les ultrasons de haute énergie se concentrent en un seul point et créent une forte élévation de la température autour du point focal. Dans le cas du cancer de la prostate, le traitement est appliqué par voie trans-rectale sous contrôle échographique, sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale. La réalisation d’une résection trans-urétérale de la partie centrale de la prostate (RTUP) diminue le risque de rétention urinaire post-opératoire, surtout dans le cas d’un volume de prostate important. Cette résection pourra être réalisée soit un à deux mois avant le traitement par HIFU (en cas de volumineuse prostate), soit durant la procédure d’ HIFU.

Les dispositifs médicaux sont l’ablatherm (première génération ) ou le Focal one (dernière génération ) distribués par EDAP –TMS France et également le sonablate ( SonaCare medical – US).

Les avantages du traitement par HIFU – Focal One

Il permet la réalisation d’un traitement précis, millimétrique, ciblé sur le tissu prostatique.
Les innovations technologiques du Focal One permettent un continuum entre le diagnostic du cancer de prostate et la réalisation du traitement, en augmentant la fiabilité et la précision du transfert des données pour chaque patient. En effet, l’importation des images de l’IRM (examen morphologique de référence pour l’évaluation du cancer de prostate en 2016) ainsi que les données des biopsies de prostate ciblées (réalisées par les nouvelles technologies de ciblage avec fusion d’images IRM que sont les systemes de cartographie des biopsies prostatiques (Koelis, Uronav, Artémis)) sont exportables sur la plateforme du Focal One.
Le but du traitement est d’obtenir un traitement fiable du cancer de prostate en diminuant le risque d’incontinence urinaire ou de trouble érectile en permettant une préservation optimale du sphincter urinaire ainsi que des bandelettes neurovasculaires.
Il permet la réalisation d’un traitement en ambulatoire, avec une seule journée d’hospitalisation. Actuellement 80% des procédures se déroulent en chirurgie ambulatoire, avec une sortie le soir même de l’intervention. Le drainage urinaire varie de 2 à 7 jours.
Le traitement peut être répété dans le temps, et ne contre indique aucune prise en charge secondaire, chirurgicale ou par radiothérapie
Il n’utilise aucune radiation comme pour la radiothérapie
Il permet la réalisation de traitements complets ou ciblés, adaptés au patient. Le principe des traitements focaux est de ne détruire que la zone tumorale (souvent déterminée en IRM, couplée aux biopsies ciblées), en épargnant les tissus sains. Ces traitements sont actuellement en cours d’évaluation.
Il permet un controle per-opératoire de la qualité du traitement par HIFU avec la réalisation d’une échographie de contraste (visualisation de la zone de traitement qui est dévascularisée). Si la zone traitée semble insuffisante, le chirurgien aura alors la possibilité de réaliser un traitement complémentaire.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-12/rapport_devaluation_prostate_par_laser.pdf

Gleason Score

Gleason Score : définition et explications

Reconnu comme facteur pronostique majeur du cancer de la prostate, le score de Gleason représente aujourd’hui une donnée essentielle qu’il convient de définir et d’expliquer. Calculer le Gleason score permet au corps médical de mesurer l’étendue et l’agressivité de la maladie. Le traitement du cancer de la prostate à proposer est en partie fonction du Gleason score.

Gleason Score : définition

Le score de Gleason permet de constater le degré d’agressivité du cancer de la prostate. Il s’agit de l’échelle la plus couramment utilisée. La détermination du Gleason score est faite à partir de l’analyse de biopsies. La glande prostatique contient plusieurs foyers tumoraux d’évolution différente et à des stades de différenciations pouvant être différents (figures 3 – 4 – 5). Le score de Gleason est obtenu en additionnant les 2 grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés.

Score de gleason : un indicateur de référence pour le cancer de la prostate

Il est à noter que la biopsie ne constitue que le prélèvement d’une partie de la glande prostatique. Il s’agit d’un échantillon de tissu. Cela veut dire que le résultat obtenu ne reflète qu’une zone de la prostate. Le Gleason score demeure cependant aujourd’hui le plus puissant facteur pronostique du cancer de la prostate.

Les différents types de Gleason Score

Les grades du score de Gleason

Le calcul du Gleason score va permettre de classifier les cellules cancéreuses selon différents types. Une échelle de 1 à 5 va évaluer le degré d’agressivité du cancer de la prostate.

Grade 1 : les cellules semblent normales

Grade 2 : le cancer apparaît faible

Grade 3 : stade intermédiaire de la maladie

Grades 4 et 5 : les cellules ont une apparence irrégulière et anormale ; le cancer de la prostate est considéré comme agressif.

Il faut savoir que plusieurs grades peuvent coexister au sein d’un même tissu prélevé lors de la biopsie.

Le calcul du Gleason Score

Après analyse des biopsies, le Gleason score est présenté sous la forme suivante :

Gleason 7 (3+4) noté 3-4

Gleason 10 (5+5) noté 5-5

Le premier chiffre entre parenthèse correspond au type de cellules cancéreuses le plus présent dans le tissu prélevé. Le second chiffre de la parenthèse indique le 2ème type de cellules le plus présent toujours dans le même tissu. Ces deux chiffres correspondent aux grades évoqués précédemment. Le Gleason score (7 et 10 dans les exemples ci-dessus) est obtenu par l’addition de ces 2 chiffres. Il est compris entre 6 et 10 selon le degré d’agressivité du cancer.

Un score de Gleason compris entre 6 et 7 révèle un cancer à risque intermédiaire.

Un score de Gleason de 8 à 10 sous-entend un cancer de la prostate à risque élevé.

À noter : Le Gleason score ne pourra être évalué après certains traitements du cancer de la prostate déjà effectués. Tel est le cas de l’hormonothérapie, la radiothérapie externe et la curiethérapie.

Mise en œuvre nationale de l‘imagerie par résonance magnétique multiparamétrique pour la détection du cancer de la prostate - recommandations d’une réunion de consensus au Royaume -Uni

Objectifs

Identifier les points d’accord et de désaccord dans la mise en œuvre de l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique ( IRM mp ) de la prostate dans la voie diagnostique.

Matériaux et méthodes

Quinze experts britanniques en IRM de la prostate et/ou en gestion du cancer de la prostate à travers le Royaume- Uni (impliquant neuf centres du NHS pour assurer la répartition géographique) ont participé à une réunion de consensus à la suite de la Research and Development Corporation et de l’Université de Californie à Los Angeles ( UCLA ‐ RAND ) Appropriateness Method, et ont été animés par un président indépendant. Les experts ont examiné 354 éléments concernant qui peut demander une IRM mp , le protocole d’ IRM mp de la prostate , les directives de déclaration, la formation, l’assurance qualité ( AQ ) et la prise en charge des patients basée sur l’ IRM mpniveaux de suspicion de cancer. Chaque élément a été noté pour accord sur une échelle de 9 points. Un score médian du panel ≥ 7 constituait un « accord » pour un élément ; pour qu’un élément parvienne à un « consensus », une notation à la majorité du panel était requise.

Résultats

Le consensus a été atteint sur 59 % des items (208/354) ; ceux-ci ont été utilisés pour fournir des recommandations pour la mise en œuvre de l’ IRM mp de la prostate au Royaume- Uni . Les principales conclusions comprennent les demandes d’ IRM de la prostate mp doivent être faites en consultation avec l’équipe urologique ; Les scanners mp IRM doivent être soumis à des contrôles d’ assurance qualité pour garantir des analyses de qualité diagnostique constante et élevée ; les scans ne doivent être rapportés que par des radiologues formés et expérimentés pour s’assurer que les hommes avec une IRM de la prostate mp non suspecte pourraient envisager d’éviter une biopsie immédiate.

conclusion

Nos déclarations de consensus démontrent un ensemble de critères nécessaires à la diffusion pratique d’une IRM MP de la prostate de qualité constante en tant que test de diagnostic avant la biopsie chez les hommes à risque.

Mots-clés : méthodes consensuelles, IRM multiparamétrique , cancer de la prostate,

La voie diagnostique de la prostate repose actuellement sur la réalisation d’une biopsie guidée par TRUS chez les hommes ayant un PSA sérique élevé. La biopsie guidée par TRUS consiste à effectuer 10 à 12 biopsies au trocart à l’aiguille de la prostate sans savoir au préalable si l’homme a un cancer et, le cas échéant, où réside le cancer. Cela conduit à un surdiagnostic de cancers cliniquement insignifiants et à des cancers manquants qui sont cliniquement significatifs, ainsi qu’aux méfaits du déploiement d’aiguilles dans le rectum.

L’IRM multiparamétrique (mpMRI) de la prostate pourrait transformer l’évolution clinique du cancer de la prostate 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 . Une étude prospective multicentrique récemment publiée (PROstate MRI Imaging Study [PROMIS]) comparant la précision diagnostique de l’IRMmp et de la biopsie TRUS a démontré que l’IRMmp surpasse la biopsie TRUS en tant qu’outil de diagnostic pour la détection d’un cancer cliniquement significatif. De plus, PROMIS a montré qu’un quart des hommes à risque pouvaient éviter une biopsie immédiate à la suite d’une IRMmp non suspecte 8 .

Cependant, toutes les institutions britanniques n’ont pas la capacité d’offrir les avantages de l’IRMmp dans la mesure indiquée dans le PROMIS 8 . À l’heure actuelle, à partir d’un ensemble de données sur la liberté d’information acquis par Prostate Cancer UK, seuls 50 % des centres du Royaume-Uni proposent une IRMmp conforme à la norme rapportée dans le PROMIS 9. En effet, premièrement, la qualité de l’analyse IRMmp est variable d’un centre à l’autre (à noter, ~ 50 % des scanners devraient être remplacés au cours des 5 prochaines années 9). Deuxièmement, des radiologues suffisamment expérimentés sont nécessaires pour interpréter ces scans complexes. Enfin, il y a un manque de conseils détaillés pour les cliniciens sur la façon d’utiliser les rapports mpMRI pour prendre des décisions en clinique. Des performances sous-optimales dans n’importe quelle partie de la voie réduisent les avantages potentiels de l’introduction de l’IRMmp avant la première biopsie de la prostate, risquant de sous-détecter des cancers cliniquement significatifs si les biopsies sont évitées ou de solliciter trop d’examens, empêchant les hommes de bénéficier des caractéristiques de triage de l’IRMmp. éviter une biopsie.

Pour relever ces défis, un processus de consensus formel a été organisé pour déterminer les points d’accord et de désaccord au sein d’un panel d’experts britanniques dans le domaine du cancer de la prostate et/ou de l’IRMp. Les objectifs étaient de définir les critères de demande, d’exécution et de rapport des analyses mpMRI, d’aborder l’assurance qualité (QA) de mpMRI, d’établir les exigences pour la formation mpMRI et de guider la prise en charge des patients à l’aide de mpMRI.

Une méthode d’adéquation (RAM) modifiée de la Research and Development Corporation et de l’Université de Californie‐Los Angeles (RAND‐UCLA) a été suivie 10 . Un questionnaire contenant 376 items a été construit par six panélistes principaux (HA, CA, AB, AK, CM, SP) et des révisions ont été faites après consultation avec d’autres membres. Les éléments ont été identifiés sur la base des différences de pratique au Royaume-Uni et à l’étranger sans dupliquer les objectifs des processus de consensus précédents. Le questionnaire était divisé en six sections : (i) Qui peut demander l’IRMp de la prostate, (ii) Mises à jour du protocole d’acquisition de l’IRMmp de la prostate, (iii) Rapports de l’IRMmp de la prostate, (iv) AQ/contrôle qualité (CQ) du processus de diagnostic de l’IRMmp de la prostate, ( v) Prise en charge des patients sur la base des rapports d’IRMp de la prostate, et (vi) Formation en IRMp de la prostate.

Le rôle diagnostique de l’IRMmp dans un contexte de pré‐biopsie chez les hommes à risque de cancer de la prostate a été pris en compte et les utilisations de l’IRMmp pour la surveillance active des maladies à faible risque ou le suivi post‐thérapeutique n’ont pas été abordées.

Les panélistes ont été sélectionnés en raison de leurs publications évaluées par des pairs et de leur expertise dans l’IRMp de la prostate et/ou la prise en charge du cancer de la prostate tout en garantissant une répartition géographique. Le questionnaire a été envoyé à 21 experts (huit radiologues, sept urologues, deux oncologues, trois radiographes et un physicien). Dix-huit ont participé au premier tour et quinze ont assisté à la réunion. Un modérateur indépendant non noté avec une expérience significative dans la conduite de réunions de consensus a agi en tant que président.

Tour 1 : Remplissage du questionnaire individuelIl a été demandé aux panélistes d’évaluer leur accord avec les énoncés du questionnaire pour lesquels ils estimaient avoir une expertise suffisante sur une échelle de 9 points (allant de 1 « fortement en désaccord » à 9 « fortement d’accord »). S’ils manquaient d’expertise pour un élément particulier, ils ont noté « 0 » pour indiquer qu’ils n’étaient pas des experts en notation pour cet élément.

Round 2 : Discussion en face à faceQuinze membres du panel présents ont vu la distribution des scores du premier tour pour chaque énoncé du questionnaire. Après chaque discussion de déclaration, les panélistes ont renoté l’item. Les items notés par au moins huit membres du panel ont été inclus dans les résultats. Neuf déclarations consensuelles ont été ajoutées, 23 supprimées et 39 déclarations reformulées pour plus de clarté. Huit éléments auxquels moins de huit panélistes ont répondu ont été exclus, ce qui a réduit le nombre de déclarations consensuelles à 354.

Interprétation des résultats

Nous avons considéré qu’il y avait « accord » avec une déclaration individuelle pour un score médian du panel ≥ 7 et « désaccord » pour un score médian du panel ≤ 3. Un score entre 4 et -6 reflétait une « incertitude ». La prise en compte d’un élément particulier pour parvenir à un « consensus » dépendait du nombre de membres du panel de notation, tel qu’élaboré dans le RAM 10 .

Un consensus préalable à la réunion a été atteint pour 127 des 376 éléments (34 %). Au cours de la réunion, un consensus a été atteint sur 208 des 354 points (59%). TableTableau 11montre le pourcentage d’items atteignant un consensus pour chaque section du questionnaire avant et après la réunion en face à face. L’annexe S1 comprend les résultats détaillés pour chaque élément du questionnaire.

Les déclarations pour lesquelles un consensus a été atteint sont résumées ci-dessous. Certaines déclarations pour lesquelles la majorité consensuelle n’a pas été atteinte sont également discutées en mentionnant qu’il s’agissait d’un « accord sans consensus ».

Section I : Qui peut demander une IRMp de la prostate ?

Le panel a convenu par consensus que les demandes d’IRMmp devraient être faites par des urologues, des uro‐oncologues et des infirmières spécialisées en urologie. Ce dernier agirait principalement comme un filtre pour déterminer la pertinence de toutes les demandes entrantes. Dans l’environnement de soins de santé actuel, toute autre équipe clinique peut également être en mesure de demander une IRMmp de la prostate à condition qu’il y ait une consultation urologique préalable, afin d’assurer une communication efficace des résultats de l’IRMmp et la continuité des soins. Il y avait un consensus sur le fait que les médecins généralistes ne devraient pas demander directement une IRMmp de la prostate et que les patients ne devraient pas se référer eux-mêmes pour une IRMmp de la prostate.

Il a également été convenu à l’unanimité que l’IRMmp ne devrait pas être proposée à tous les hommes avant l’évaluation clinique et qu’un PSA élevé devrait être évalué avec d’autres facteurs cliniques tels que l’âge, les antécédents familiaux, les résultats de DRE, la cinétique du PSA et la biopsie TRUS précédente pour déterminer le renvoi pour un examen IRMp de la prostate.

Section II : Mises à jour sur le protocole d’acquisition de l’IRMp de la prostate

Le panel s’est concentré sur les différences entre les recommandations précédentes du Royaume-Uni 11 et d’autres orientations consensuelles internationales telles que Prostate Imaging and Reporting and Data System (PI‐RADS_v1 and _v2) 12 , 13 . Les résultats sont résumés dans le tableauTableau 2,2, avec quelques détails ci-dessous.

Qu’est-ce qu’un PI-RADS?

Imagerie comme l’IRMmp ou ceux d’une biopsie,

Qu’est-ce qu’un PI-RADS?

PI-RADS est un acronyme pour Prostate Imaging Reporting and Data System à partir des images obtenues à la suite d’un test d’imagerie telle l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRMmp). C’est une échelle d’évaluation de la probabilité qu’un cancer de la prostate cliniquement significatif soit présent. C’est un système à 5 chiffres, du moins probable au plus probable.

En d’autres mots, lorsqu’une IRMmp est effectuée, les résultats sont interprétés en PI-RADS.

Révision médicale par le chirurgien-urologue Dr Thierry Lebeau le 23/03/2022

Le système PI-RADS a été développé par un panel de spécialistes de l’imagerie de la prostate. Son objectif était simple: améliorer l’accord entre les radiologues qui interprètent les résultats d’IRM de la prostate en fournissant des descriptions détaillées et standardisées des séquences d’imagerie à utiliser et de la façon dont le cancer de la prostate apparaît dans chaque séquence.

L’IRMmp

L’IRM est devenue de plus en plus utile pour reconnaître les zones anormales dans les prostates qu’on soupçonne cancéreuses. Bien qu’elle ne remplace pas une biopsie de la prostate, les médecins utilisent de plus en plus la technologie d’imagerie pour faciliter le diagnostic et le traitement du cancer de la prostate. L’IRMmp est l’une de ces technologies.

Si l’IRM standard permet de détecter une tumeur dans la prostate, l’IRMmp fournit davantage de détails sur son emplacement exact, son agressivité et sa propagation hors de la prostate. Cela pourrait aider votre médecin à décider si vous avez besoin d’une biopsie.

L’IRMmp est un examen qui consiste à créer des images en trois dimensions détaillées de votre prostate et des tissus environnants, grâce à des ondes et un champ magnétique. Les images sont reconstituées par un ordinateur et interprétées par un radiologue.

Les scores PI-RADS de 1 à 5

Le radiologue attribuera aux images obtenues de votre prostate un score Pi-RADS de 1 à 5. Plus le chiffre est élevé, plus il est probable que vous soyez atteint du cancer de la prostate et que vous ayez besoin d’une biopsie.

Si votre score PI-RADS est de 1 ou 2, cela signifie qu’il est peu probable que vous ayez un cancer de la prostate qui doit être traité. Votre médecin peut alors décider que vous n’avez pas besoin de subir une biopsie. Il pourrait plutôt vous suggérer de mesurer votre taux d’APS régulièrement afin d’intervenir si vos résultats indiquent une hausse anormale de l’APS.

Si votre score PI-RADS est de 3, votre médecin examinera les autres résultats de vos tests pour décider si vous devez subir une biopsie de la prostate.

Si votre score PI-RADS est de 4 ou 5, on vous proposera généralement une biopsie de la prostate pour savoir si vous avez un cancer.

Un consensus a été atteint sur l’orientation de l’imagerie axiale vers le patient et non vers la position de la prostate. Bien que cette dernière soit l’orientation de choix pour la correspondance des IRM aux échantillons de prostatectomie particulièrement utilisés dans la recherche, dans le cadre d’hommes subissant une surveillance avec des examens répétés pour surveiller tout changement d’intervalle dans la taille de la lésion, l’imagerie axiale du patient a été considérée comme utile pour améliorer la cohérence et la reproductibilité des scans et des mesures des lésions, même si cela nécessite une validation. De plus, l’intervention directe des radiologues pendant l’examen est réduite.

Imagerie pondérée en T2 (T2W)Le panel a approuvé la déclaration précédente 12 selon laquelle cette séquence devrait être acquise dans les trois plans (le plan sagittal étant utile pour la planification pré‐chirurgicale et une meilleure visualisation du col de la vessie). En particulier, le T2W devrait être obtenu en trois acquisitions distinctes (axiale, coronale et sagittale, bidimensionnelle [2D], écho de spin rapide [FSE], multicoupe) au lieu d’une acquisition 3D unique jusqu’à ce que des recherches plus approfondies sur la comparaison directe des diagnostics la qualité et la visibilité du cancer de 2D vs 3D T2W pour la zone périphérique (PZ) et la zone de transition (TZ) sont disponibles 14 , 15 . La résolution maximale dans le plan de la taille des voxels des séquences T2 doit être ≤ 0,7 mm, conformément aux recommandations précédentes 11 , 12. L’utilisation de séquences T2 avec un large champ de vision pour couvrir les ganglions abdominaux en dehors du bassin a été remise en question et n’a pas été considérée comme une exigence essentielle, car l’IRM a une faible performance pour la détection de la maladie ganglionnaire par rapport aux techniques d’imagerie fonctionnelle telles que la choline. ou la tomographie par émission de positrons (TEP) avec un antigène membranaire spécifique de la prostate, en particulier lorsqu’il existe un risque clinique de propagation métastatique ganglionnaire 16 , 17 .

Séquences d’imagerie pondérée en diffusion (DWI)La valeur minimale de high ‐ b pour les séquences de diffusion doit être b = 1 400 s/mm 2 à 1,5 T et b = 2 000 s/mm 2 à 3 T 11 , 12 . Bien qu’aucun consensus n’ait été atteint, la majorité a soutenu la préférence pour une séquence b élevée acquise séparément par rapport à des images à valeur b élevée extrapolées/calculées . Des preuves supplémentaires sur la comparaison entre les acquisitions d’images à haute valeur b « extrapolées » et « séparées » pour la détection du cancer de la prostate validée par histologie seraient utiles 18. La résolution maximale dans le plan de la taille de voxel de DWI doit autant que possible être maintenue à ≤ 2 mm, conformément aux directives britanniques précédentes 11 .

Imagerie dynamique à contraste amélioré (DCE)Le comité a reconnu que l’IRM‐DCE est un composant essentiel de l’IRMp de la prostate pour la détection, la stadification et la planification du traitement 19 , 20 . Le DCE‐MRI agit comme un « filet de sécurité » ou une séquence mpMRI « de secours », en particulier lorsque les images DWI sont dégradées, ce qui n’est pas rare en pratique courante (par exemple en raison de gaz rectaux). L’analyse DCE‐IRM doit être effectuée visuellement, avec une évaluation anatomique dans les premières images de rehaussement artériel de la prostate. La modélisation pharmacocinétique quantitative du DCE ou l’évaluation paramétrique de la forme de la courbe ont été jugées inutiles. Cela signifie que la résolution temporelle peut aller jusqu’à 15 s entre les scans pour permettre une résolution spatiale élevée et une interprétation anatomique des images DCE‐MRI.

Section III : Normes pour les rapports cliniques d’IRMp de la prostate

TableTableau 33résume les résultats de cette section.

Qui peut signaler l’IRMp de la prostate ?Compte tenu de l’expertise requise pour rendre compte de l’IRMmp, le comité a recommandé que seuls les uro‐radiologues ou les radiologues ayant un intérêt spécialisé dans l’imagerie du cancer de la prostate produisent des rapports d’IRMmp de la prostate. Ils doivent rapporter au moins 100 examens mpMRI par an avec l’exigence d’une participation active aux réunions de l’équipe multidisciplinaire (MDT) d’au moins deux fois par mois. Les autres spécialistes (radiologues généralistes, radiographes IRM, urologues ou uro‐oncologues) ne devraient être en mesure d’examiner/de démontrer les résultats de l’IRMp de la prostate que dans le cadre de leur pratique (par exemple, un urologue examinerait une IRM avant d’effectuer une biopsie ciblée, mais les images aurait déjà été formellement signalée par un radiologue expert en IRM de la prostate).

Seuils significatifs de définition du cancer pour l’évaluation par IRMmpReconnaissant les différences d’opinions sur les définitions du cancer de la prostate significatif, il y a eu un consensus pour s’aligner sur les définitions du cancer cliniquement significatif telles que décrites dans PI‐RADS_v2 12 . Plus précisément, l’IRMmp doit être notée pour exclure un score de Gleason ≥ 3 + 4 et/ou un volume ≥ 0,5 mL et/ou une extension extraprostatique/invasion des vésicules séminales.

Rapports cliniques d’IRMp de la prostateIl y avait un consensus sur l’utilisation d’une échelle d’impression de Likert en 5 points (basée sur l’opinion et l’expérience globales du radiologue sans l’utilisation d’une séquence IRM dominante) pour évaluer la probabilité d’une maladie cliniquement significative dans les rapports de routine, comme validé de manière prospective dans l’étude multi ‐centre de l’étude PROMIS 8 . Il n’y avait pas de consensus sur l’utilisation systématique du système de notation PI‐RADS_v2 actuel d’évaluation « uniquement basée sur les lésions » ou sur l’utilisation simultanée de PI‐RADS_v2 et de l’évaluation subjective de Likert au Royaume‐Uni. Le comité a reconnu l’absence de comparaisons directes entre l’évaluation subjective de Likert et la notation PI‐RADS_v2, car les comparaisons à ce jour impliquaient l’évaluation de Likert et PI‐RADS_v1 21 , 22. La majorité du panel n’était pas d’accord avec les recommandations actuelles du rapport PI‐RADS_v2 selon lesquelles la taille de la lésion devrait être le seul facteur de différenciation entre un score de 4 et 5 pour la probabilité de tumeur.

En plus de l’évaluation basée sur les lésions, le reste de la prostate doit également être noté sur une échelle d’évaluation subjective de Likert en 5 points, afin d’évaluer l’importance du changement de signal de « fond » diffus dans la glande, qui peut potentiellement masquer une tumeur importante et biopsie rapide (comme illustré à la Fig.Fig. 1).1). Il convient de noter que l’évaluation de la glande entière n’est pas abordée dans PI‐RADS_v2. Le volume de la prostate et de la tumeur doit être rapporté (le plan sagittal pour mesurer le diamètre antéro‐postérieur et la hauteur de la glande, et le plan axial pour la largeur de la glande se sont avérés plus précis pour l’estimation du volume de la glande 23 ; il convient de noter que l’utilisation de la formule semi-ellipsoïdale pour l’estimation du volume de la lésion est pratique mais pas encore validée). Il n’est pas nécessaire de rapporter les valeurs du coefficient de diffusion apparent (ADC) des lésions compte tenu de la variabilité entre les scanners et les centres 24 , 25 . Lors du calcul de la densité PSA, le comité a recommandé l’utilisation de volumes basés sur MR plutôt que sur des volumes basés sur TRUS, pour une plus grande précision 26 .

PMC full text:
BJU Int. 2018 Jul; 122(1): 13–25.
Published online 2018 Jun 5. doi: 10.1111/bju.14361
Copyright/LicenseRequest permission to reuse

( A ) Montre l’ IRM mp d’un homme de 62 ans, avec un taux de PSA de 4,4 ng/mL et un volume de glande de 25 mL au niveau de la région médiane à l’apex. Sur l’imagerie T2W, il y a un signal T2 bas diffus et inégal et un signal T2 bas au niveau de la glande latérale droite, avec un signal élevé équivoque focalisé sur la valeur b élevée de diffusion à 9 heures et un signal ADC bas équivoque correspondant avec une amélioration bilatérale sur DCE . La lésion focale (représentée par le numéro 1 sur 1. ( B ) a été rapportée avec une évaluation de Likert de 3/5. En outre, le reste de la glande a également été évalué avec la prostate entière divisée en quartiers pour l’évaluation de Likert ( C). Chaque trimestre a été signalé comme une « évaluation de Likert » 3/5. Les changements de fond notés 3 sont représentés par la zone ombrée en B . Lors d’une biopsie de cartographie transpérinéale, la prostate s’est avérée héberger un adénocarcinome Gleason 3 + 4, (implication de 40 % du noyau de biopsie) à l’apex postérieur droit, une néoplasie intraépithéliale prostatique focale de haut grade à l’apex postérieur gauche et Gleason 3 + 3, à huit sites différents dans la prostate (implication de 10 à 40 % du noyau de la biopsie).

Pour les diagrammes illustrés de la prostate, il y avait une incertitude quant à l’utilisation systématique d’un minimum de 12 secteurs ou d’un diagramme PIRADS_v2 étendu de 36 secteurs. Cependant, le panel a tous souligné les avantages d’une identification claire et d’une description efficace de toutes les lésions visibles à l’IRMmp – celles-ci peuvent être soit : dessinées sur n’importe quel diagramme de modèle de prostate sectorisé (dessiné à la main ou généré par ordinateur ); indiqué/contourné sur la séquence, il est mieux visible dans le système de communication d’archivage d’images ; capture d’écran comme images clés ; enregistrées sous forme d’images annotées ou indiquées dans le texte narratif par des numéros de séquence et de tranche.

Double déclarationBien qu’il ne soit pas nécessaire de relire toutes les IRMmp, il y avait un consensus sur le fait que les IRMmp équivoques de la prostate (impression Likert 3) devraient être lues deux fois, si l’on envisage d’éviter la biopsie. De plus, les scores mpMRI discordants avec les résultats de la biopsie doivent être relus rétrospectivement par un autre radiologue. Tout uro‐radiologue ou radiologue ayant un intérêt spécialisé dans l’imagerie mpMRI de la prostate répondant aux exigences minimales pour un rapport indépendant serait jugé approprié de relire les scans.

Section IV : AQ/CQ de l’IRMp de la prostate

L’établissement de normes de qualité nationales pour effectuer l’IRMp de la prostate a été envisagé dans cette section, parallèlement à l’imagerie mammaire, où des normes de qualité nationales sont établies pour garantir des services d’imagerie sûrs, fiables et précis dans des établissements accrédités.

Cependant, le cancer de la prostate ne faisant pas partie d’un programme national de dépistage, aucun consensus n’a été atteint pour définir des normes d’AQ strictes équivalentes à l’imagerie mammaire. Cela relèverait en fin de compte de la compétence et de l’expertise des organismes d’accréditation à mettre en place à l’avenir. Néanmoins, certains domaines de la table ronde couvrant les aspects d’AQ spécifiques au site, spécifiques au scanner, spécifiques à l’image et spécifiques au radiologue sont mis en évidence ci-dessous.

Bien qu’il n’y ait pas eu de consensus, une majorité de 67 % des répondants étaient favorables à l’accréditation des sites pratiquant l’IRMp de la prostate, qui serait administrée par un organisme national. Un centre accrédité doit être en mesure d’effectuer des T2W, DWI et DCE‐MRI conformément aux dernières directives nationales et d’effectuer ou de référer des patients pour une biopsie, des discussions lors de réunions MDT et un traitement.

De plus, il a été convenu par consensus que chaque scanner devrait subir des procédures régulières d’AQ/CQ afin d’effectuer une IRMp de la prostate. Il s’agit déjà d’une exigence d’AQ de routine pour les scanners au sein des institutions du NHS. Des conseils détaillés sont disponibles sur le site Web de l’American College of Radiology (ACR)/Association of American Physicists in Medicine (AAPM) 27 .

Pour l’évaluation de la qualité de l’image diagnostique, des évaluations qualitatives et quantitatives ont été discutées. Alors que l’utilité de l’évaluation quantitative de l’image n’était pas claire, l’évaluation qualitative par l’évaluation visuelle de l’image par un radiologue analysant les images (par exemple, la recherche d’artefacts pour inciter la correction, l’évaluation de la visibilité des lésions, etc.) a été reconnue comme adéquate pour déterminer l’acceptabilité du diagnostic.

Pour que les radiologues maintiennent la performance des rapports au fil du temps, le panel a soutenu l’utilisation de tests d’auto‐performance combinés, d’évaluations de performance externes et d’audits en établissement. Le développement de tout outil d’évaluation des performances en ligne pourrait inclure des cas d’IRM non validés par histologie pour comparer les performances du radiologue à des experts et/ou utiliser des cas validés par histologie pour évaluer la sensibilité, la spécificité, les faux négatifs/positifs et la précision du radiologue pour un cancer significatif.

Il a été reconnu que ces caractéristiques de performance refléteraient non seulement l’expertise de l’opérateur de biopsie, mais également celle du radiologue déclarant. Ces évaluations aideraient à identifier les radiologues sous-performants pour motiver l’amélioration de soi, comme l’augmentation du nombre de rapports d’IRMmp soutenus par des commentaires continus d’experts ou de pairs examinateurs, une deuxième lecture par un radiologue expérimenté pendant une période définie, l’augmentation de l’IRMmp à la pathologie corrélations, par exemple au cours des 6 à 12 prochains mois, avant toute réévaluation.

Section V : Prise en charge des patients après les résultats de l’IRMp de la prostate

Bien que tous les facteurs cliniques ne soient pas formellement considérés comme des éléments pour le vote par consensus, il était clair que le score IRMmp pré‐biopsie ne devrait pas être le seul facteur guidant les décisions quant à l’opportunité d’une biopsie. D’autres facteurs tels que l’âge, les antécédents familiaux, l’utilisation d’inhibiteurs de la 5α‐réductase, les comorbidités, le PSA total, la cinétique du PSA, la densité du PSA, les tests de bandelette urinaire (pour exclure l’infection), les résultats de biopsie antérieurs et la préférence du patient, peuvent être pris en compte conjointement.

Lorsque l’IRMmp pré‐biopsie est notée 1–2 (non suspecte d’un cancer cliniquement significatif) et que la densité de PSA est inférieure à un seuil convenu, il a été convenu par consensus que le patient peut être renvoyé chez le médecin généraliste avec un suivi de PSA, c’est‐à‐dire sans une biopsie immédiate est nécessaire. Cependant, lorsque la densité de PSA est supérieure au seuil convenu, la biopsie doit être discutée avec le patient dans le cadre d’un processus de prise de décision partagé discutant des risques de maladie présents (~ 0 à 24 % des IRMmp négatifs hébergent un cancer important selon la définition utilisé 2 , 8 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34et les risques liés à la procédure de biopsie. La technique de biopsie recommandée pour les hommes qui, pour des raisons cliniques, sont conseillés ou choisissent de subir une biopsie malgré une IRM-mp non suspecte est toute biopsie systématique transpérinéale (10/12, 83 % des panélistes) en raison de l’absence de cible IRM visible ; une biopsie TRUS systématique n’augmenterait le taux de détection que de 1 à 2 % 31 , 32 et n’a pas été jugée utile en présence d’une IRMmp non suspecte.

Pour les empreintes IRMmp équivoques (évaluation Likert‐3), une biopsie est recommandée lorsque la densité de PSA est supérieure à un seuil convenu (consensus unanime). Il y avait un accord, mais pas de consensus, sur le fait que les jeunes patients (sept des 12 panélistes) et ayant des antécédents familiaux positifs (huit des 12 panélistes) pouvaient également subir une biopsie si l’IRMmp était notée 3. Il a été convenu, mais pas de consensus, que les options de biopsie dans les situations équivoques L’IRMmp doit inclure une biopsie guidée par IRM (estimation visuelle, fusion d’image ou intra‐alésage ; huit des 12 panélistes), une biopsie systématique transpérinéale (sept des 12 panélistes) ou un échantillonnage combiné ciblé et systématique (sept des 12 panélistes) de la glande. De nouvelles preuves ne montrent aucune différence statistique entre l’utilisation de la biopsie combinée ciblée et systématique par rapport à chaque technique de biopsie seule pour la détection significative du cancer dans les lésions équivoques35 .

Une biopsie immédiate est recommandée en cas d’IRMp pré‐biopsie suspecte (évaluation Likert 4–5) ; Une IRMmp suspecte suivie d’une biopsie ciblée négative doit être discutée dans le cadre d’une réunion de l’équipe multidisciplinaire pour une décision de prise en charge collective, où la possibilité d’une biopsie ciblée manquée ou d’un rapport d’IRMmp faussement positif serait à la fois envisagée. TableTableau55résume la discussion de cette section.

Section VI : Formation sur les rapports d’IRMp de la prostate

Il a été convenu à l’unanimité que le rapport d’IRMp de la prostate ne peut pas être autodidacte. Avant de commencer le reporting indépendant de l’IRMmp, les radiologues doivent entreprendre une combinaison de cours théoriques de base sur l’IRMmp de la prostate, une pratique sur des postes de travail avec un reporting supervisé, et doivent également participer à des réunions MDT ou assister à des ateliers de type MDT où des scénarios cliniques basés sur le patient sont discutés. La formation devrait être dispensée et certifiée par des organismes nationaux tels que le Royal College of Radiologists. TableTableau66met en évidence les domaines d’accord du panel dans cette section.

Discussion

Le présent article rapporte les recommandations formelles du Royaume-Uni issues d’un processus de consensus RAM pour guider la pratique de l’IRMp de la prostate avant la biopsie dans les centres experts et non experts. Des recommandations ont été faites pour garantir des analyses IRMmp de qualité constante et améliorer les normes de notification afin d’offrir une meilleure orientation dans les décisions de gestion.

Implications cliniques

Il existe un certain nombre de déclarations clés qui, selon nous, auront un impact significatif sur la voie de diagnostic du cancer de la prostate au Royaume-Uni.

Tout d’abord, nous avons défini les conditions minimales pour une IRMp de la prostate. Cela inclut la valeur ajoutée du DCE‐IRM, qui a été récemment remise en question 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 . Un récent audit britannique a révélé que 24 % des centres du NHS ne réalisent pas d’IRM de la prostate avec DCE 9 ; il a été constaté que la principale raison de la non‐conformité aux directives du Royaume‐Uni et de la PI‐RADS 11 , 12était due à des problèmes de capacité. Cependant, le panel recommande toujours l’utilisation du DCE comme partie intégrante de l’IRM de la prostate, c’est-à-dire qui évolue du bi‐paramétrique (T2W et DWI) à l’IRMmp, avec l’ajout du DCE‐MRI. Les avantages du DCE‐MRI incluent le fait qu’il agit comme une solution de secours pour surmonter les défaillances techniques de DWI et les artefacts (tels que l’artefact de susceptibilité dû aux gaz rectaux et la distorsion due au remplacement de la hanche), qui entravent la précision du diagnostic 19 , 42 , 43 , 44 , 45 . En outre, le DCE‐MRI est utile pour les radiologues moins expérimentés 46 et également bénéfique pour différencier le stroma fibromusculaire antérieur des tumeurs antérieures 47. L’IRM‐DCE peut également agir comme une séquence de « sécurité » chez les patients où les images de diffusion sont considérablement déformées par un artefact de susceptibilité provenant de l’air dans le rectum ou des arthroplasties totales de la hanche. De plus, le DCE améliore également la confiance concernant les lésions identifiées, en particulier pour celles de nature indéterminée 19 , 48 , 49 .

Deuxièmement, nous avons également remis en question l’utilisation généralisée du système de notation PI‐RADS_v2 et avons recommandé l’utilisation d’une évaluation subjective de Likert en 5 points des IRMmp au Royaume‐Uni en attendant une validation de niveau supérieur et une évolution ultérieure du système de notation PI‐RADS (notant que PI‐RADS_v3 est actuellement en cours de développement). Bien que PI‐RADS_v2 promeuve une approche de notation objective basée sur les lésions 12 , il n’inclut pas l’évaluation de routine de l’ensemble de la prostate, par exemple, l’importance du changement de signal « de fond » diffus dans l’ensemble de la glande n’est souvent pas abordée 50. Même si la dominance d’une séquence dans l’évaluation des lésions PZ/TZ était reconnue, les tumeurs présentant une forte suspicion de cancer sur la séquence non dominante (par exemple, T2 dans la PZ ou ADC dans la TZ) pouvaient être manquées avec PI‐RADS_v2. En outre, ce dernier ne s’intègre pas dans d’autres zones, c’est-à-dire la zone centrale, le stroma antérieur et l’interface zonale où l’origine zonale n’est pas claire. Ce sont des domaines où un score « Likert‐impression » peut être plus utile. Néanmoins, les radiologues peuvent utiliser les caractéristiques de notation descriptives telles qu’élaborées dans PI‐RADS_v2 pour guider leurs opinions et les compléter avec leur propre expérience, ainsi que des caractéristiques en dehors des critères PI‐RADS_v2 pour former une impression subjective globale de Likert. Le panel a également reconnu que les caractéristiques descriptives de l’IRMmp dans les directives PIRADS_v2 sont particulièrement utiles pour les moins expérimentés et pour la recherche.

Troisièmement, afin de maintenir la qualité des rapports d’IRMmp et de garantir des rapports d’IRMp de la prostate précis et sûrs, des normes minimales pour les radiologues déclarants ont été abordées. Bien que l’effet d’une formation dédiée sur la précision de la localisation du cancer de la prostate sur l’IRMmp, l’effet d’un feedback continu sur la confiance dans le rapport et un effet de « courbe d’apprentissage » aient été documentés, l’établissement d’un nombre seuil d’IRMp de la prostate requis pendant la formation, pour atteindre les rapports indépendants et le maintien de l’expertise font défaut 51 , 52 , 53 , 54. Bien que certains puissent ne pas être d’accord avec le concept de mesures quantitatives pour évaluer la qualité ou l’expérience, la majorité du panel a convenu qu’un radiologue indépendant devrait rapporter plus de 100 IRM de la prostate par an avec une participation régulière aux réunions MDT d’au moins deux fois par mois. De plus, avant le rapport indépendant, le rapport supervisé d’au moins 100 études d’IRMp a été jugé approprié. Par ailleurs, les centres réalisant au moins 250 cas par an étaient considérés comme les mieux à même de dispenser une formation. Ces chiffres sont sous réserve que les analyses répondent également à l’exigence de qualité minimale conformément aux dernières directives du protocole. En outre, il a été souligné que les radiologues généralistes ne doivent pas déclarer l’IRMp de la prostate à moins qu’ils n’aient un intérêt spécialisé dans l’IRMp de la prostate,

Ce groupe d’experts a lancé la discussion sur l’assurance qualité spécifique à l’IRMp de la prostate, mais il a été reconnu que davantage de groupes techniques spécialisés dotés d’une expertise spécifique en matière d’assurance qualité sont nécessaires pour mettre en place des exigences d’assurance qualité pertinentes pour l’ensemble du parcours du cancer de la prostate, y compris les procédures d’assurance qualité pour la pathologie, la chirurgie et collecte de données. Les exigences d’assurance de la qualité pour la voie de diagnostic du cancer du sein 55 pourraient servir d’exemple d’approche.

Enfin, nous avons examiné qui devrait être biopsié sur la base des rapports mpMRI. Il y avait un consensus sur le fait que le rapport de l’IRMmp devrait être utilisé pour déterminer si un homme doit être biopsié, en capitalisant sur la sensibilité élevée et les valeurs prédictives négatives élevées de l’IRMmp pour exclure le cancer de la prostate cliniquement significatif et entre un quart et un tiers des hommes seraient donné la possibilité d’éviter une biopsie immédiate. Littérature croissante sur l’utilisation combinée de la densité PSA avec l’IRMmp comme facteur supplémentaire pour réduire les faux négatifs de l’IRMmp 50 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61a été approuvé par le comité pour mieux sélectionner les patients pour la biopsie après une IRMmp non suspecte et équivoque 35 , 57 , 62 . Alors que divers seuils de densité de PSA ont déjà été suggérés 63 , 64 , 65 , le seuil de 0,15 ng/mL/mL s’avère utile dans le cadre du diagnostic 57 , 58 , 59 , 66 , bien que certains centres puissent choisir d’être plus conservateurs en utilisant un seuil de densité de PSA inférieur (par exemple 0,12 ng/mL/mL) parallèlement à d’autres facteurs de risque pour décider quels hommes peuvent éviter une biopsie jusqu’à ce que des preuves plus solides soient disponibles.

Implications pour la recherche

Certains domaines n’ont pas atteint le consensus, en raison de résultats contradictoires ou du manque de données dans la littérature pour guider les discussions. Les domaines de recherche à venir comprennent : les comparaisons de détection/perceptibilité des lésions à partir des valeurs b longues dédiées et extrapolées/calculées à 3 T et 1,5 T sans bobines endorectales ; évaluations quantitatives de la qualité d’image; développement spécifique d’un fantôme MR-prostate ; nombre seuil d’études d’IRMmp requises pendant et après la formation en IRMmp de la prostate et pour atteindre un rapport autonome ; risque clinique à long terme de cancer et résultats de néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade (HGPIN), de petite prolifération acineuse atypique (ASAP), d’atrophie ou d’inflammation lors du diagnostic pour les options de prise en charge dirigées par l’IRM-mp 67 , 68; et en combinant l’IRMmp avec des biomarqueurs moléculaires/génomiques, des calculateurs de risque (autres que ceux validés par TRUS‐biopsie) tout au long de la voie du cancer de la prostate pour le diagnostic.

Limites méthodologiques

Les discussions des groupes d’experts sont sujettes à des préjugés, mais les dernières données disponibles ont été utilisées et un président indépendant a assuré des débats équilibrés. Même si un ou deux panélistes dominaient la discussion, ils n’avaient qu’un seul vote. Par ailleurs, certains membres du panel ont noté les items avant la réunion mais n’étaient pas présents lors de la réunion en face à face. Alors qu’un représentant des médecins généralistes dans notre panel aurait été bénéfique pour répondre aux questions initiales impliquant les médecins généralistes, la contribution au reste du document serait limitée. Enfin, ce processus ne vise pas à atteindre un consensus dans les domaines de désaccord ou à minimiser les incertitudes dans les domaines cliniques, mais il a aidé à identifier les domaines justifiant des recherches supplémentaires.

Aller à:

conclusion

La promesse de l’IRMmp se reflète dans l’adoption rapide de cette enquête dans la pratique clinique et la demande croissante d’offrir ce test à travers le Royaume-Uni. Nos déclarations de consensus démontrent un ensemble de critères nécessaires à la diffusion fiable de l’IRMp de la prostate comme test de diagnostic avant la biopsie chez les hommes à risque. Il est de la plus haute importance que la qualité soit maintenue tout au long de la voie de la prostate dans tous les établissements de soins de santé pour que l’IRMp de la prostate soit utilisée comme un outil pour exclure et exclure un cancer de la prostate cliniquement significatif.

Membres participants et contributions des auteurs

Président de la réunion : Jan van der Meulen.

Panélistes qui ont accepté de faire partie du processus : huit radiologues (Clare Allen, Tristan Barrett, Alexander PS Kirkham, Phil Haslam, Anwar R. Padhani, Amit Patel, Jonathan Richenberg, Shonit Punwani), sept urologues (Jim Adshead, Hashim U. Ahmed, John Graham, Christof Kastner, Alan McNeill, Caroline M. Moore, Ghulam Nabi), deux oncologues (Chris Parker, John Staffurth), trois radiographes (Darren Walls, Jacqueline Pursey, Alexandra Lipton) et un physicien (Alan Bainbridge).

Panélistes ayant rempli le questionnaire : Clare Allen, Tristan Barrett, Alexander PS Kirkham, Phil Haslam, Amit Patel, Jonathan Richenberg, Shonit Punwani, Hashim U. Ahmed, Jim Adshead, Christof Kastner, Caroline M. Moore, Ghulam Nabi, Chris Parker, John Staffurth, Darren Walls, Jacqueline Pursey, Alexandra Lipton, Alan Bainbridge.

Panélistes ayant participé à la réunion en personne : Clare Allen, Tristan Barrett, Alexander PS Kirkham, Phil Haslam, Amit Patel, Jonathan Richenberg, Shonit Punwani, Hashim U. Ahmed, Christof Kastner, Caroline M. Moore, Chris Parker, John Staffurth, Darren Walls, Jacqueline Pursey, Alan Bainbridge.

Coordonnateur de la réunion : Mrishta Brizmohun Appayya.

Révision critique du questionnaire et du manuscrit pour un contenu intellectuel important : Jim Adshead, Hashim U. Ahmed, John Graham, Christof Kastner, Alan McNeill, Caroline M. Moore, Ghulam Nabi, Chris Parker, John Staffurth ; Darren Walls, Jacqueline Pursey, Alexandra Lipton, Alan Bainbridge; Clare Allen, Tristan Barrett, Francesco Giganti, Edward W. Johnston, Alexander PS Kirkham, Phil Haslam, Anwar R. Padhani, Amit Patel, Jonathan Richenberg, Jan van der Meulen, Shonit Punwani.

Élaboration du questionnaire : Mrishta Brizmohun Appayya, Hashim U. Ahmed, Clare Allen, Alan Bainbridge, Alexander PS Kirkham, Caroline M. Moore, Shonit Punwani.

Conception et conception de l’étude : Mrishta Brizmohun Appayya, Shonit Punwani.

Analyse et interprétation des données : Mrishta Brizmohun Appayya.

Analyse statistique : Mrishta Brizmohun Appayya.

Obtention de financement : Shonit Punwani.

Soutien administratif, technique ou matériel : Edward W. Johnston, Francesco Giganti, Larissa Moniz, Chris Whittle, Karen Stalbow.

Supervision : Shonit Punwani.

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Découverte de plusieurs bactéries liées au cancer de la prostate

Titre de La proximité du noyau de la biopsie prostatique positive avec la marge capsulaire aide-t-elle à prédire l’extension extracapsulaire spécifique au côté lors de la prostatectomie ?boîte avec icône

La proximité du noyau de la biopsie prostatique positive avec la marge capsulaire aide-t-elle à prédire l’extension extracapsulaire spécifique au côté lors de la prostatectomie ?

Nirmish Singla¹, Jordan T Walker , Salomon L Woldu , Karen De La Fuente , Ellen Araj , Brandon Swartz , Payal Kapour , Claus G Roehrborn

Affiliations

PMID : 30797246

Article gratuit

Résumé

Introduction : Déterminer si la quantification de la proximité des noyaux de biopsie prostatique positifs avec le bord capsulaire peut aider à identifier les patients à risque d’extension extracapsulaire (ECE) au moment de la prostatectomie radicale (RP).

Matériels et méthodes : Nous avons examiné une expérience d’un seul chirurgien de 429 biopsies transrectales systématiques de la prostate de 2010 à 2014. L’encre de marquage a été appliquée sur le bord capsulaire ex vivo après l’acquisition de l’échantillon, et la proximité du cancer avec le bord capsulaire coloré a été mesurée. Le résultat principal était l’ECE à RP. Les données démographiques, l’APS, les résultats de l’ERD, le score de Gleason, l’emplacement et l’implication du noyau et la pathologie RP ont été enregistrés. Les prédicteurs de l’ECE ont été identifiés à l’aide d’une régression logistique multivariée. Des analyses des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) ont été effectuées pour évaluer la valeur prédictive des variables seules et en combinaison.

Résultats : Cent et un patients qui ont subi une coloration lors de la biopsie ont reçu une RP (202 hémiprostates). Trente-trois patients (40 hémiprostates) présentaient une ECE. Il y avait 343 carottes de biopsie colorées positives. La proximité moyenne du carcinome à la capsule était de 4,7 mm. En analyse univariée, la proximité du noyau positif ≤ 1 mm à la capsule était prédictive de l’ECE spécifique au côté (OR 2,86, p = 0,013), bien que la signification ait été perdue dans les modèles multivariés. L’aire sous la courbe (AUC) pour la proximité était de 0,571 seule et de 0,804 en combinaison avec le PSA, le stade cT et le score de Gleason total de la biopsie.

Conclusion : La proximité du noyau de biopsie positif à la marge capsulaire peut fournir des informations supplémentaires pour prédire l’ECE, mais nécessite une validation dans une cohorte plus large. La mise en œuvre d’une technique de coloration au moment de la biopsie systématique peut être utile pour conseiller les patients et déterminer l’utilité des approches épargnant les nerfs.

Prostatectomie assistée par robot versus prostatectomie simple ouverte pour l’hyperplasie bénigne de la prostate dans les grosses glandes : une comparaison par score de propension des résultats périopératoires et à court terme

Igor Sorokine¹, Varun Sundaram¹, Nirmish Singla¹, Jordan Walker¹, Vitaly Margulis¹, Claus Roehrborn¹, Jeffrey C Gahan¹

Affiliations

PMID : 28854815
DOI : 10.1089/fin.2017.0489

Résumé

Objectif : Rapporter la plus grande analyse comparative de la prostatectomie simple robotique par rapport à la prostatectomie simple ouverte (OSP) pour les glandes prostatiques de grand volume.

Matériels et méthodes : Nous avons revu rétrospectivement 103 patients ayant subi une prostatectomie simple ouverte et 64 patients ayant subi une prostatectomie simple robotisée de 2012 à 2016 dans un seul établissement. Une analyse appariée par score de propension a été réalisée avec cinq covariables, notamment l’âge, l’indice de masse corporelle, la race, l’indice de comorbidité de Charlson et le volume de la prostate. Les résultats périopératoires, postopératoires et fonctionnels ont été comparés entre les groupes.

Résultats: Après l’appariement des scores de propension, 59 patients de chaque groupe étaient disponibles pour comparaison. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes pour toutes les variables démographiques préopératoires. La robotique par rapport à l’OSP a démontré une durée moyenne de séjour significativement plus courte (1,5 vs 2,6 jours, p < 0,001), mais une durée opératoire moyenne plus longue (161 vs 93 minutes, p < 0,001). L'approche robotique était également associée à une perte de sang estimée plus faible (339 vs 587 mL, p < 0,001) et à un pourcentage de baisse de l'hématocrite plus faible (12,3 % vs 19,5 %, p = 0,001). Deux patients ont nécessité des transfusions sanguines dans le groupe robot contre quatre dans le groupe ouvert, mais cela n'était pas significatif (p = 0,271). Améliorations du débit maximal, de l'International Prostate Symptom Score, de la qualité de vie, du résidu post-mictionnel, et les taux postopératoires d'antigène spécifique de la prostate étaient similaires avant et après la chirurgie pour les deux groupes, mais il n'y avait pas de différence entre les groupes. Il n'y avait pas de différence dans les complications entre les groupes.

Conclusion : La prostatectomie simple robotisée est un traitement sûr et efficace pour la prise en charge chirurgicale de l’hyperplasie bénigne de la prostate. Il fournit des résultats fonctionnels similaires à l’approche ouverte ; cependant, offre l’avantage d’une durée de séjour réduite et d’une perte de sang réduite.

Mots clés : HBP ; RÂPE; prostatectomie simple ouverte; hyperplasie de la prostate; prostatectomie simple robotisée.